קרוא וכתוב

הסכמה מדעת (informed consent) לטיפול רפואי, המעוגנת בסעיף 13 לחוק זכויות החולה, אמורה להיות כשמה – מדעת. מתוך ידיעה. מיודעת. informed…אם לא נותנים לחולים אינפורמציה אודות הפרוצדורה שמתכוונים לבצע, הסיכונים שיש בה והחלופות לה – היא איננה כזאת. להחתים על טופס בלי להסביר זה לצאת ידי חובה (וגם לא מתיישב עם זה שבאותו טופס כתוב “לאחר שהסברתי לחולה”…), זאת לא הסכמה מדעת.
אבל רגע, אני שואלת את עצמי תמיד כשמגישים לי את הטופס לחתימה (טופס המלא בתניות על פרוצדורות נוספות אפשריות): אם אסרב להסכים לחלקים מסוימים המנויים בטופס ההסכמה – מה תהיה התוצאה? לא יבצעו את הפרוצדורה. אז איזו ברירה יש לי בעצם? ואיזו מין "הסכמה" זאת?

כן כדאי לדעת שלפעמים אפשר להסכים חלקית ולמחוק את אותם משפטים שאינכם מסכימים להם. כך, למשל, כשמתאשפזים מתבקשים לחתום על הסכמה כללית לטיפול בבית החולים. מעבר לכך שחלק מההסכמות הן אופציונליות (למשל, האם לתת מידע למתקשרים מבחוץ אודות עצם אשפוזך בבית החולים הנ"ל) וניתנת אפשרות מובנית להסכים להן או לא, אישית מחקתי שם חלק מהמשפטים (בעיקר אלה המדברים על ויתור גורף על סודיות רפואית, גם לעתיד).

אבל מותה הרשמי של ההסכמה מדעת, כך נראה, הוכרז סופית בתכנית "המקור" עם גיורא איילנד. שבה הוא חשף כיצד רופאים פשוט לא מיידעים את חוליהם. לא אודות הסיכונים שבפרוצדורות שהם רוצים לבצע בהם ולא בחלופות להן. יש להגיע לרופא אחרי שלמדתם היטב את מצבכם הרפואי, הזהיר איילנד. כן, מי שמסוגלים לכך. ומי שלא? האם לחולים עם פחות אוריינות רפואית הרופאים לא חבים את חובת היידוע והטיפול הנאות?
אחרי שצפינו בתכנית המצמררת הזאת שוב אי אפשר לדבר על “הסכמה מדעת”. לא הסכמה ולא מדעת.

Read Full Post »

השבוע עברתי בדיקה רפואית פולשנית בבית-חולים. לפני שנשכבתי במיטה לקבל את ההרדמה אמרה לי האחות לגשת לרופא לחתום על טופס הסכמה. עיינתי בטופס יותר זמן ממה שהם רגילים אליו, ככל הנראה. זאת השיחה שהתקיימה ביני לבין הרופא.

אני: אני קוראת, כי אני לא חותמת על טופס בלי לקרוא אותו. כתוב כאן שקיבלתי הסבר על תופעות לוואי של הטיפול, ולא קיבלתי שום הסבר.
הוא: את רוצה שאסביר לך?
אני: כן.
הוא: בעצם הרופא ששלח אותך היה צריך להסביר לך, אבל אין לי בעיה להסביר. תופעות לוואי אפשריות הן Y,X ו-Z. תופעות נדירות אבל אפשריות. [למעשה, Y ו-Z שפירט הרופא הם סיכונים (חמורים) של הבדיקה, לא תופעות לוואי שלה – נ"כ]. כתוב כאן גם על אלטרנטיבות; יש אלטרנטיבה לבדיקה הזאת: XX. הוא פחות מדויק אבל הוא קיים.
אני: אוקיי.

ועכשיו סטייה קלה לחוק זכויות החולה. הסעיף הרלוונטי לענייננו הוא סעיף 13 לחוק, הקובע כדלהלן:

הסכמה מדעת לטיפול רפואי
13. (א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק
זה.
(ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי
לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לעניין זה, "מידע רפואי", לרבות –
(1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;
(2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול הרפואי המוצע;
(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;
(4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;
(5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.
(ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר
למטופל מידה מירבית של הבנת המידע לשם קבלת ההחלטה בדרך של בחירה מרצון
ואי תלות.
(ד) על אף הוראות סעיף קטן (ב), רשאי המטפל להימנע ממסירת מידע רפואי מסוים למטופל,
הנוגע למצבו הרפואי, אם אישרה ועדת אתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו
הגופנית או הנפשית של המטופל.

ברור כי הוראות החוק לא מולאו במקרה הזה, כמו במקרים רבים אחרים. אין לי ממש טענות לרופא, שהיה חביב ועבד בתנאים בלתי אפשריים כמעט, של קו ייצור של בדיקות אחת אחרי השנייה, כשחדר ההמתנה מלא בחולים ומלוויהם הרוטנים על השעות הארוכות שהם מחכים. בסופו של דבר הבדיקה עברה בשלום; ישנתי ורוב הבדיקה לא הרגשתי כלום, הייתי בסוטול נחמד בערב כתוצאה מחומרי ההרדמה בצירוף ההקלה שאני כבר אחרי הסיוט הזה, והעיקר, התוצאות היו תקינות. טענתו כי רופאת המשפחה שלי היא שהיתה צריכה למסור לי את המידע הגיונית למדי, שהרי היא שהמליצה לי על הבדיקה. אבל העובדה היא כי את הטופס אני חותמת אצלו, משום שהסיכונים כרוכים בבדיקה שהוא מבצע, לא הרופא המפנה.

המצב המשפטי בישראל לאחר חקיקת חוק זכויות החולה, הפך את עיקרי האתיקה הרפואית לדרישות חוקיות ולא אתיות גרידא. זהו מצב שיש לו גם לא מעט חסרונות, שלא יידונו כאן. אבל חשוב להבין את הרציונל שמאחורי הרעיון של הסכמה מדעת (informed consent).

מבחינת ההתפתחות של האתיקה הרפואית, זהו מעבר בין שתי פרדיגמות. מפרדיגמה של סמכות הרופא, הנתפס כיודע-כל ובעיקר יודע מה טוב לחולה, לפרדיגמה של אוטונומיה של החולה, הנתפס כאדם שגם בעת חוליו ממשיך להיות בעליהן של התכונות האנושיות היסודיות המקנות לו זכויות: אוטונומיה, תבונה, חירות המאפשרת לו להפעיל רצון חופשי, וכיו"ב. הוא זה המחליט אם ואיזה טיפול רפואי לעבור, כאשר הרופא ממלא יותר תפקיד של יועץ. הפרדיגמה הישנה, הסמכותית, נתפסת כפטרנליסטית, אך יש המבקרים גם את הפרדיגמה האוטונומית, על תרומה משמעותית למִסחוּר השדה הרפואי והפיכתו למגזר נוסף של השוק.

מבחינה משפטית, כל פעולה המתבצעת בגופו של אדם – גם אם הוא חולה – חייבת להיות בהסכמתו, שאם לא כן היה תהיה בבחינת תקיפה או הפרה אחרת של זכויותיו. (סעיף 15 לחוק זכויות החולה דן במתן טיפול רפואי ללא הסכמה, ומכסה את אותם מקרים שבהם יש צורך במתן טיפול רפואי דחוף כשלא ניתן לקבל את הסכמת החולה או בא כוחו).

קבלת מידע מלא ומדויק היא תנאי הכרחי להסכמה אמיתית, שכן אין ערך להסכמה אם היא ניתנת בתנאים של אי-ידיעה. ממש כמו במקבילה הפוליטית, שבה על האזרחים לקבל מידע מלא ונכון כדי לבחור באופן דמוקרטי מי ינהיג אותם. אם מוסתר מהם מידע מהותי, לא היתה זו בחירה של ממש. במילותיו של ז'אק פרוור: "כשהאמת אינה חופשית, החופש אינו אמיתי". לכן, כדי שמטופל אכן יוכל אכן לבחור באופן אוטונומי מה ייעשה בגופו, אי-אפשר להסתפק בחתימה פורמלית על מסמך שמכסה את ה.. של הרופא. זו אפילו לא קריאה דווקנית של החוק, הקובע במפורש כי יש לתת למטופל את המידע המלא על הטיפול המוצע, סיכוייו ונזקיו האפשריים, כמו גם על חלופותיו.

Read Full Post »