קרוא וכתוב

התחקיר של הילו גלזר במוסף הארץ על מחלקת אא"ג וניתוחי ראש וצוואר בבית החולים רמב"ם היה קשה לקריאה. הדברים מזעזעים. המחשבה הראשונה שחלפה בראשי כשהתחלתי לקרוא היתה: אוי לא, לא המחלקה הזאת ששמעתי על העומד בראשה, פרופ' זיו גיל, דברים כל כך טובים. על המחויבות שלו לרפואה הציבורית והיחס האישי לחולים. ובכן, נראה שכתבות תדמית (למשל כאן וכאן), המאפשרות לרופאים בכירים לשווק את מרכולתם (באופן אירוני תוך ביקורת על “תרבות הכוכבים”…) לחוד, והמציאות המתגלה בתחקיר אמיתי לחוד. אקדים ואומר שאני בטוחה שפרופ' גיל, כמו רופאים רבים, עשה גם נפלאות למען חוליו. אבל הדברים הנחשפים בכתבה הם כה חמורים עד שברור שלא ניתן לעבור עליהם לסדר היום. אם אחרי פרשת גיורא איילנד אחד הלקחים היה שברפואה הפרטית עושים ניתוחים מיותרים שכן המניע הוא רווח, הרי מתברר כעת שגם בבית חולים ציבורי מה שמניע את התנהלותם של חלק מהרופאים הוא חמדנות גרידא; בין אם ישירות לכיסם האישי (גילינו שגם "פול טיימרים", שפרופ' גיל התגאה בכך שהוא כזה, מתוגמלים לא רק במשכורת עתק של חוזה אישי אלא משלשלים לכיסם הפרטי תוספות מניתוחים שהם מבצעים אחה"צ במסגרת השר"ן), ובין אם בעקיפין לפרסום שמם, המחלקה ובית החולים ובעיקר האדרת האגו. מעניין, אגב, שבאותה כתבה שפורסמה אף היא בקבוצת הארץ, בדה-מרקר, התחייב פרופ' גיל שלא יכהן כראש המחלקה יותר מ-8 שנים, מועד שמגיע השנה.

המשך…

Read Full Post »

הסכמה מדעת (informed consent) לטיפול רפואי, המעוגנת בסעיף 13 לחוק זכויות החולה, אמורה להיות כשמה – מדעת. מתוך ידיעה. מיודעת. informed…אם לא נותנים לחולים אינפורמציה אודות הפרוצדורה שמתכוונים לבצע, הסיכונים שיש בה והחלופות לה – היא איננה כזאת. להחתים על טופס בלי להסביר זה לצאת ידי חובה (וגם לא מתיישב עם זה שבאותו טופס כתוב “לאחר שהסברתי לחולה”…), זאת לא הסכמה מדעת.
אבל רגע, אני שואלת את עצמי תמיד כשמגישים לי את הטופס לחתימה (טופס המלא בתניות על פרוצדורות נוספות אפשריות): אם אסרב להסכים לחלקים מסוימים המנויים בטופס ההסכמה – מה תהיה התוצאה? לא יבצעו את הפרוצדורה. אז איזו ברירה יש לי בעצם? ואיזו מין "הסכמה" זאת?

כן כדאי לדעת שלפעמים אפשר להסכים חלקית ולמחוק את אותם משפטים שאינכם מסכימים להם. כך, למשל, כשמתאשפזים מתבקשים לחתום על הסכמה כללית לטיפול בבית החולים. מעבר לכך שחלק מההסכמות הן אופציונליות (למשל, האם לתת מידע למתקשרים מבחוץ אודות עצם אשפוזך בבית החולים הנ"ל) וניתנת אפשרות מובנית להסכים להן או לא, אישית מחקתי שם חלק מהמשפטים (בעיקר אלה המדברים על ויתור גורף על סודיות רפואית, גם לעתיד).

אבל מותה הרשמי של ההסכמה מדעת, כך נראה, הוכרז סופית בתכנית "המקור" עם גיורא איילנד. שבה הוא חשף כיצד רופאים פשוט לא מיידעים את חוליהם. לא אודות הסיכונים שבפרוצדורות שהם רוצים לבצע בהם ולא בחלופות להן. יש להגיע לרופא אחרי שלמדתם היטב את מצבכם הרפואי, הזהיר איילנד. כן, מי שמסוגלים לכך. ומי שלא? האם לחולים עם פחות אוריינות רפואית הרופאים לא חבים את חובת היידוע והטיפול הנאות?
אחרי שצפינו בתכנית המצמררת הזאת שוב אי אפשר לדבר על “הסכמה מדעת”. לא הסכמה ולא מדעת.

Read Full Post »

פוסט אשפוז
אפשר גם אחרת, יש אפילו מה לאכול, אבל רופאים צריכים להזדהות בפני החולה.

הפעם שהיתי במחלקה השנייה (לקודמת לא הייתי חוזרת בעד כל הון שבעולם), והטיפול היה בהחלט שונה. כידוע, מי שקובע את רוח המחלקה הוא המנהל שלה. (ובמרפאה: הרופא. זאת הסיבה שהמרפאה המקומית נראית כפי שהיא נראית. ולא לטובה אם מישהו לא הבין). אז אפשר גם אחרת.

המשך…

Read Full Post »

מדי פעם מתפרסם מאמר של רופא הגורם לשפשף את העיניים ולתמוה האם הרופאים חיים באותו בית חולים שבו הם מטפלים בחוליהם או שמא ביקום מקביל.

לא כולם כמובן. אבל בהחלט מספיק כדי להתייחס לזה כתופעה. להכיר בה ואז גם לתקן אותה.

כך היה כאשר ד”ר יהודה ברוך אמר על הזנה מלאכותית בזונדה שכשהיא מתבצעת בהסכמה “זה אמנם לא נעים לחולה אבל גם לא כואב”, ציטוט שבעקבותיו כתבתי את הרשימה ”לא נעים”: הלשון הנקייה של הכאבים.

המשך…

Read Full Post »

תמיד התרשמתי, כשהגעתי לביקורות, מהמודעה במעלית המזכירה לחברי הצוות הרפואי לכבד את פרטיותם של המאושפזים ולא לשוחח אודותיהם במקומות ציבוריים. גם חוק זכויות החולה (או גרסה של מגילת זכויות החולה, הנראית בתמונה וצולמה שם), תלוי שם בכל מחלקה. נו, אז תלוי. יש מחלקה (מח’ הביקורות שלי), שבה הערכים המגולמים בחוק הם נר לרגליהם של הרופאים/ות והאחיות, המטפלים בחולים באנושיות, בכבוד ובחמלה. ויש מחלקה… שלא נדע איך הערכים, האתיקה הרפואית והחוק הם למרמס בה ברגל גסה. באופן שקשה להאמין שמתקיים בתחילת המאה ה-21. באותו בית חולים עצמו. לא שזה חדש או מפתיע, שמנהל/ת המחלקה הוא הקובע את רוח המחלקה. ואין מה להכביר מילים על האמרה הידועה הכרוכה בדג וראש.

סוף עשרת ימי תשובה. אולי זמן לחשבון נפש. מה קרה לחינוך הרפואי, בדרך מהפקולטה למחלקה. ובעצם, ברור כל-כך מה קרה.
רפואה היא מקצוע היררכי והוא נלמד בעיקר דרך התנסות; כשהסטודנט, הסטאז’ר והמתמחה הם סוג של “שוליות” הלומדים את עבודתם תוך שהם מתבוננים בעבודתם של הבכירים מהם, ומוכשרים על-ידם בשטח. מי שנותן לרופאים את החינוך הרפואי האמיתי שלהם אינם המרצים באוניברסיטה אלא הרופאים הבכירים שאצלם הם מתמחים. ומנהלי המחלקות. ראו לעיל.

לכירורגים, אין ספק, תמיד תהיה יותר עבודה מלפילוסופים. אבל אולי לאחרונים יש מה לתרום בתחום החינוך הרפואי. כי מה שברור הוא שעבודה מעמיקה חיוני שתתבצע שם. ובאופן אחר.

המשך אולי יבוא. אבל לא בערוץ של הבלוג.
עוד בנושא: רוצה את הדרכון (הבריא) שלי בחזרה

חתימה טובה.

Read Full Post »

השבוע עברתי בדיקה רפואית פולשנית בבית-חולים. לפני שנשכבתי במיטה לקבל את ההרדמה אמרה לי האחות לגשת לרופא לחתום על טופס הסכמה. עיינתי בטופס יותר זמן ממה שהם רגילים אליו, ככל הנראה. זאת השיחה שהתקיימה ביני לבין הרופא.

אני: אני קוראת, כי אני לא חותמת על טופס בלי לקרוא אותו. כתוב כאן שקיבלתי הסבר על תופעות לוואי של הטיפול, ולא קיבלתי שום הסבר.
הוא: את רוצה שאסביר לך?
אני: כן.
הוא: בעצם הרופא ששלח אותך היה צריך להסביר לך, אבל אין לי בעיה להסביר. תופעות לוואי אפשריות הן Y,X ו-Z. תופעות נדירות אבל אפשריות. [למעשה, Y ו-Z שפירט הרופא הם סיכונים (חמורים) של הבדיקה, לא תופעות לוואי שלה – נ"כ]. כתוב כאן גם על אלטרנטיבות; יש אלטרנטיבה לבדיקה הזאת: XX. הוא פחות מדויק אבל הוא קיים.
אני: אוקיי.

ועכשיו סטייה קלה לחוק זכויות החולה. הסעיף הרלוונטי לענייננו הוא סעיף 13 לחוק, הקובע כדלהלן:

הסכמה מדעת לטיפול רפואי
13. (א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק
זה.
(ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי
לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לעניין זה, "מידע רפואי", לרבות –
(1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;
(2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול הרפואי המוצע;
(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;
(4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;
(5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.
(ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר
למטופל מידה מירבית של הבנת המידע לשם קבלת ההחלטה בדרך של בחירה מרצון
ואי תלות.
(ד) על אף הוראות סעיף קטן (ב), רשאי המטפל להימנע ממסירת מידע רפואי מסוים למטופל,
הנוגע למצבו הרפואי, אם אישרה ועדת אתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו
הגופנית או הנפשית של המטופל.

ברור כי הוראות החוק לא מולאו במקרה הזה, כמו במקרים רבים אחרים. אין לי ממש טענות לרופא, שהיה חביב ועבד בתנאים בלתי אפשריים כמעט, של קו ייצור של בדיקות אחת אחרי השנייה, כשחדר ההמתנה מלא בחולים ומלוויהם הרוטנים על השעות הארוכות שהם מחכים. בסופו של דבר הבדיקה עברה בשלום; ישנתי ורוב הבדיקה לא הרגשתי כלום, הייתי בסוטול נחמד בערב כתוצאה מחומרי ההרדמה בצירוף ההקלה שאני כבר אחרי הסיוט הזה, והעיקר, התוצאות היו תקינות. טענתו כי רופאת המשפחה שלי היא שהיתה צריכה למסור לי את המידע הגיונית למדי, שהרי היא שהמליצה לי על הבדיקה. אבל העובדה היא כי את הטופס אני חותמת אצלו, משום שהסיכונים כרוכים בבדיקה שהוא מבצע, לא הרופא המפנה.

המצב המשפטי בישראל לאחר חקיקת חוק זכויות החולה, הפך את עיקרי האתיקה הרפואית לדרישות חוקיות ולא אתיות גרידא. זהו מצב שיש לו גם לא מעט חסרונות, שלא יידונו כאן. אבל חשוב להבין את הרציונל שמאחורי הרעיון של הסכמה מדעת (informed consent).

מבחינת ההתפתחות של האתיקה הרפואית, זהו מעבר בין שתי פרדיגמות. מפרדיגמה של סמכות הרופא, הנתפס כיודע-כל ובעיקר יודע מה טוב לחולה, לפרדיגמה של אוטונומיה של החולה, הנתפס כאדם שגם בעת חוליו ממשיך להיות בעליהן של התכונות האנושיות היסודיות המקנות לו זכויות: אוטונומיה, תבונה, חירות המאפשרת לו להפעיל רצון חופשי, וכיו"ב. הוא זה המחליט אם ואיזה טיפול רפואי לעבור, כאשר הרופא ממלא יותר תפקיד של יועץ. הפרדיגמה הישנה, הסמכותית, נתפסת כפטרנליסטית, אך יש המבקרים גם את הפרדיגמה האוטונומית, על תרומה משמעותית למִסחוּר השדה הרפואי והפיכתו למגזר נוסף של השוק.

מבחינה משפטית, כל פעולה המתבצעת בגופו של אדם – גם אם הוא חולה – חייבת להיות בהסכמתו, שאם לא כן היה תהיה בבחינת תקיפה או הפרה אחרת של זכויותיו. (סעיף 15 לחוק זכויות החולה דן במתן טיפול רפואי ללא הסכמה, ומכסה את אותם מקרים שבהם יש צורך במתן טיפול רפואי דחוף כשלא ניתן לקבל את הסכמת החולה או בא כוחו).

קבלת מידע מלא ומדויק היא תנאי הכרחי להסכמה אמיתית, שכן אין ערך להסכמה אם היא ניתנת בתנאים של אי-ידיעה. ממש כמו במקבילה הפוליטית, שבה על האזרחים לקבל מידע מלא ונכון כדי לבחור באופן דמוקרטי מי ינהיג אותם. אם מוסתר מהם מידע מהותי, לא היתה זו בחירה של ממש. במילותיו של ז'אק פרוור: "כשהאמת אינה חופשית, החופש אינו אמיתי". לכן, כדי שמטופל אכן יוכל אכן לבחור באופן אוטונומי מה ייעשה בגופו, אי-אפשר להסתפק בחתימה פורמלית על מסמך שמכסה את ה.. של הרופא. זו אפילו לא קריאה דווקנית של החוק, הקובע במפורש כי יש לתת למטופל את המידע המלא על הטיפול המוצע, סיכוייו ונזקיו האפשריים, כמו גם על חלופותיו.

Read Full Post »