בשולי הדיון בנושא ההזנה בכפייה, צדה את עיני התבטאות של ד”ר יהודה ברוך, מנהל ביה”ח הפסיכיאטרי אברבנאל.
אני מתנגדת להצעת החוק: את גילוי הדעת של מרצים העוסקים בפילוסופיה של המוסר, פילוסופיה מדינית או אתיקה מקצועית נגד הצעת החוק להזנה בכפייה, שגם אני חתומה עליו, ניתן לקרוא כאן (FB). כאן זאת תהיה מעין הערת שוליים, בעניין אחר.
ובכן, בדיווח על ההתנגדות שעוררה הצעת החוק, צוטט גם ד”ר ברוך, שהדגיש את ההבדל בין הזנה מלאכותית בהסכמה לבין הזנה בכפייה, אשר משנה לחלוטין את התמונה הרפואית והאתית (אכן!). לדברי ברוך (על הראשונה), “זה אמנם לא נעים לחולה אבל גם לא כואב והרבה חולים מבצעים את זה בהסכמה".
“לא כואב”. אינני יודעת מתי לאחרונה הכניסו לברוך זונדה, אם בכלל. לי עשו את זה לפני פחות משנה. הוצאה של זונדה אפשר לתאר כהליך ”לא נעים”. הכנסת זונדה, גם כשאת משתפת פעולה כנדרש, היא, בפשטות, כואבת. (על אחת כמה וכמה כשעושים לך את זה שלוש פעמים כי לא מצליחים. בגלל “מבנה האף הצר” שלך, כמובן…).
אבל מה חדש? לי יש כבר מזמן כלל אצבע לגבי רופאים: בכל פעם שאני שואלת אם זה יכאב והם אומרים שלא, זה רק יהיה “(קצת) לא נעים" – אני יודעת שזה הולך לכאוב…
זה במקרה הטוב שהם בכלל אומרים משהו. לעומת הרופא שלא רק ביצע הליך מכאיב בטירוף ללא מלה של אזהרה, וללא שום ביטוי של הבעת צער על הכאב לאחר מכאן, רק סובב את הגב ויצא בלי מלה, מאוד מרוצה מעצמו; אלא גם תוך כדי ההליך התבדח על צרחות הכאב המעונות שלי (ההרגשה היתה שתולשים לי את הקרביים), שהרימו את התקרה ונשמעו בכל המחלקה. משעשע, מה יש לומר. מקרה חריג? בהינתן שמנהל המחלקה שלו היה נוכח נראה יותר שזאת נורמה מקובלת. במחלקה הזאת לפחות. (כמו עוד כמה נורמות פסולות, העומדות בניגוד לאתיקה הרפואית ולחוק זכויות החולה).
אינני יודעת מה הסיבה לשימוש ביופומיזם הזה. אפשר להעלות השערות שונות. אבל השינוי שעובר על רופאים כשהם עצמם, חלילה, חולים באופן רציני ועוברים על גופם ונפשם את החוויות ה”לא נעימות” הכרוכות בהיות חולה וביחס שמקבלים חולים במערכת הזאת – תועד באופנים שונים. והוא מעורר מחשבה.
להם זה קל
איך אמר לי מישהו פעם אפרופו זה שרופאים אמרו על ניתוח מסוים הכרוך בפתיחת בטן שהוא “ניתוח קל”? – “להם זה קל”…
האמת היא שלחולה, התאוששות מפתיחת בטן אף פעם אינה קלה. אבל בשביל להבין את זה צריך להיות מסוגל לראות את הדברים מנקודת מבטו. חזרנו לאמפתיה. שהיא היכולת לשים עצמך בנעלי הזולת. להבין שההליך הזה שאתם מבצעים בחדר ניתוח נעשה בגופו של יצור אנושי עם שם ופנים (גם אם כל ה-setting שם מיועד להשכיח את זה). הליך שחותך את הבשר, השרירים, כלי הדם, העצבים; את כל מה שמרכיב את הרקמות שלנו; כורת איברים; תופר – לגוף זאת תמיד טראומה, גם כשכל זה נעשה בהרדמה כללית. להבין שמעורבת גם נפש בסיפור. ושההתאוששות והחזרה לתפקוד רגיל (אם בכלל) לוקחות לפעמים פי שתיים ויותר מהזמן שאתם מקציבים (ואז מוכפל הקושי בכך שהחולה גם סובל וגם מרגיש שהוא לא “בסדר” על פי איזה שהוא סטנדרט של תקינות, כי הרופא הרי אמר שזה יקח מחצית הזמן…).
במחוזות הכאב
ואם כבר אנחנו במחוזות הכאב, ספרות מעניינת מאוד נכתבת על כאב. בביקורת על ספרה של ג’ואנה בורק The Story of Pain: From Prayer to Painkillers, כותבת סאלי ויקרס כי בין היתר הוא מגלה את מה שהיה ידוע לאורך ההיסטוריה, כי “מנתחים ידועים בהיעדר הסימפתיה שלהם, ולפעמים אפילו מפגינים רגשות של אכזריות כלפי הפציינטים שלהם”. היא מוסיפה וכותבת שלא רק כירורגים אטומים לכאב. “גם נשים [כפי שכתבתי בעבר – נ”כ] וגם ילדים קיבלו באופן היסטורי יחס של זלזול בכאב שלהם. מחקר מ-2003 מצביע על כך כי לגברים הסובלים מכאבים לאחר ניתוח נוטים יותר לרשום תכנית אופטימלית לניהול כאב. מחקר שנערך ב-1990 במרכז לרפואה דחופה ב-UCLA, העלה כי להיספאנים היה סיכוי כפול לא לקבל משככי כאבים לעומת לבנים”. פוליטיקה של כאב. בביקורת אחרת נכתב כי תרומתה רבת הערך של בורק בספרה היא בשאלה “מדוע, על אף זמינותם של משככי כאבים, כל כך הרבה פציינטים המשיכו לסבול, בעיקר הצעירים, הנקבות, העניים, ובני מיעוטים אתניים”. בביקורת נוספת על הספר, שאף היא מציינת את העדויות לייחוס קשר בין מוצא לבין סף כאב וסיבולת לאורך השנים, מוזכר כי מקורה של המלה pain הוא בחוק העתיק במשמעות של עונש. חומר למחשבה, ללא ספק.
הערה מינהלתית: אני מבקשת להודות לתורמת המרימה באופן קבוע תרומה לבלוג.
קרוא וכתוב 
יש כאן הרבה חומר למחשבה.
למשל, בכלל השאלה לגבי רופאים "נחמדים" לעומת "מקצוענים", ובמי אנחנו בוחרים כשצריך זה או זה.
למשל, העובדה שאין עדיין "מד-כאב", והכל נתון בדיווח של הנכאב, ויש בהחלט נטיה (מוצדקת?) להניח שמידת התלונה היא לא רק אישית אלא "ציבורית" (כלומר, נשים "יבכו" יותר. אין ספק שלגבי ילדים ההנחה הזאת נכונה. אולי, מידת "השתקת הכאב" הולכת תמיד עם תכונת "השתקת הרגשות")
למשל, נטיה לפעמים מבחירה לא להכניס לגוף שום חומר זר לא הכרחי, ונכונות לשלם על כך בהתמודדות עם כאב (ע"ע נשים שבוחרות ללדת ללא אפידורל). בפרט, לנוכח החשד/סברה שמשכך כאבים הוא במידה מסוימת גם משכך מודעות (ע"ע חולי סרטן שמוותרים על מורפין ובלבד שהכרתם לא תטושטש)
ליעקב:
(1) לא מדובר ברופאים "נחמדים" אלא ברופאים "אנושיים". יחס אנושי הוא חלק מלהיות מקצועי – אין הפרדה בין "מקצועיות" לבין יחס אנושי לחולים – ומהאתיקה המקצועית הרפואית. כיוון שהאתיקה הזאת מוטמעת בישראל לחוק, זה מופיע גם כהוראת חוק: "מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית, והן מבחינת יחסי האנוש" (ס' 5 לחוק זכויות החולה, שכותרתו "טיפול רפואי נאות").
(2) הפסקה האמצעית שלך רק מוכיחה את הפוליטיקה של הכאב שדובר בה. כאב הוא עניין סובייקטיווי לפחות בחלקו, אבל ההנחות לגבי סף כאב או סיבולת אליו שקיימות אצל קבוצות מסוימות הן בעייתיות במיוחד כשהן מכתיבות ניהול כאב רפואי. נשים כמובן בכייניות, לא באמת כואב להן. ולגבי ילדים אפשר בכלל להתעלם מהכאב שלהם. מצמרר.
(3) הדוגמאות שאתה מביא בסוף אינן רלוונטיות לפוסט. הוא לא עוסק בבחירה מודעת ומיודעת של פציינטים לסבול כאב ולא לקבל אלחוש מסיבות שונות. אלא במקרים שבהם לא מוצע כלל אלחוש, (כי) מוכחש שזה כואב, או לא מספרים כלל שזה יכאב. ובביטול של הכאב המופגן.
1. אני יודע שהרבה אנשים יעדיפו לקבל טיפול מידי רופא שנחשב לאיש המקצוע הכי טוב גם אם הוא טיפוס מגעיל ודוחה.
2.ואף על פי כן, מידת התלונה על מצב, וכאב בכלל זה, היא גם תרבותית ופוליטית. ואם מטיפים ו"מאלפים" בנים לא לבכות ולא לחשוף חולשות הם מתאמצים מעל ומעבר לא לחשוף ולא להודות בכאב.
3.הרלוונטיות היא בכך שקיים פער, שניתן לבחירה שליטה והחלטה, בין עצמת הכאב ובין הנכונות והרצון להודות בו ולהכנע לו. כלומר, אנשים שונים, באותו מצב (וכאב) יתייחסו אליו אחרת. במילים אחרות, התגובה והדיווח אינם מדד אובייקטיבי.
תודה רבה, נעמה, על דבריך המעניינים והמחכימים כתמיד.
זכור לי ששמעתי על מחקרים שמראים שאנשים שמצפים שפעולה מסוימת הולכת לכאוב להם חווים כאב רב יותר מאשר אנשים שמצפים שלא יהיה כאב. יכול להיות שבמקרים מסוימים "לא נעים" איננו רק יופומיזם אלא ניסיון של הרופא להקל על כאב החולה?
אורי:
אני מניחה שבמקרים מסוימים כן. אבל אז צריך לשאול כמה שאלות:
* למה לא להקל על החולה לא ע"י מניפולציה פסיכולוגית על הציפיות שלו אלא, פשוט, ע"י אלחוש?
לי באופן אישי כבר הוצעו משככי כאבים אחרי פרוצדורה מאוד מכאיבה. למה לא טשטשו לפניה? אני לא קונה את הסיפורים של "אי אפשר" וכו'. אפשר. רק צריך להתארגן נכון. בד"כ הטעמים הם או כלכליים או אולי אפילו עוד יותר הנוחות של הרופא/המחלקה (לו"ז), שגוברת על כאבי החולה.
ושים לב שגם בתיאור שלך זה עדיין כואב, גם בלי ציפיות… הכאב לא נמנע (אלא רק נטען שיותר כואב כשמצפים לכך שיכאב). אז אפשר לשאול באותה מידה אם אין חולים שדווקא מקל עליהם שהם מתכוננים לכאב הצפוי לא שהוא גם מפתיע אותם.
* האם הרופאים ימשיכו לומר שזה רק "לא נעים" אחרי שהם ירגישו על בשרם את "אי הנעימות" הזאת? באופן כללי, אני הייתי רוצה שרופא יגיד לי מה שהוא היה אומר לאדם קרוב. שימליץ לי על הטיפול שהיה ממליץ לאשתו.
* איך מרגיש חולה שגם כואב לו נורא וגם מרגיש מרומה? אני לא חושבת שלרופא יש הרשאה לא לומר את האמת. בוודאי שלא כמדיניות גורפת שלא קשורה למצבו של החולה שלפניו.
מפנה אותך לרשומה הזאת: למה הם משקרים. שים לב לרופא האחרון, שמציע את ההסבר: "הם כנראה חוששים שאף אחד לא יסכים לעבור את הטיפול אם הם יגידו את האמת"…
(ושים לב גם לגישה שלהם לטיפול כשהם עצמם צריכים לעבור אותו…).
[…] הנקיה של הכאבים. נעמה כרמי על הכאב וחוסר היכולת של המטפלים לראות את כאבם של המטופלים […]