קרוא וכתוב

כבר חשבתי שכתבתי כל מה שאפשר על שביתת הרופאים. לא אחזור על כל הטיעונים הקודמים:
ושמרתם עד מאוד חיי אדם
מהם טיפולים מצילי חיים
חזקים על חלשים
רופאים על הרכבת

למן ההתחלה חשבתי שדרישותיהם מוצדקות אך השביתה באופן שנוהלה אינה מוסרית ולא יכולה להיות קבילה. ודאי ככל שהחריפה וננקטו בה אמצעים יותר ויותר אלימים, שהפגינו כי הרופאים שוכחים שהם בחרו במקצוע עם מחויבות אנושית, מקצועית ואתית בצידו.

המשך…

Read Full Post »

עם תחילת שביתת הרופאים פרסמתי כאן רשימה שביקרה אותה די בחריפות. בחילופי הדברים בתגובות שאל אותי ד”ר אסי סיקורל, “האם לדעתך זה בסדר לדחות ניתוחים לא דחופים או בדיקות מתוכננות, ולהמשיך לטפל במטופלים הזקוקים לטיפול?”. הוא המשיך והצדיק את השביתה כך: “מעולם, מעולם לא היתה שביתת רופאים ממש. רוב רובם של הרופאים ממשיכים לעבוד כרגיל וזו החולשה והחוזק של המאבק שלנו. אני חושב שמותר להיות כאן סלקטיביים, שביתה בהחלט יכולה להיות על חשבון דברים שאינם דחופים, ועדיין להיות אתית”. 

בתשובה כתבתי:

בשביתה שנמשכת נניח חודשיים, כפי שכבר קרה, כמה בדיקות וניתוחים שנדחים כי הם לא דחופים גורמים בטווח הארוך לנזק בריאותי, גם רציני, לפציינטים?
ללא קשר לשביתה, למערכת הציבורית יש הגדרות משלה ל"דחיפות". אני מכירה מקרים שבהם הניתוח לא הוגדר דחוף ולכן האדם חיכה בתור חודשיים-שלושה, רק כדי לגלות שהגוש שהיה ידוע שיש לו הוא סרטני ולו הניתוח היה מבוצע חודשיים שלושה קודם היו תופסים אותו בשלב מוקדם יותר.

המשך…

Read Full Post »

ביום חמישי השבוע חל יום הבריאות העולמי. כפי שהדברים נראים כעת (אלא אם התסריט של שטרסלר יתממש), בישראל יציינו אותו בשביתת רופאים.

לפני כעשור, אחרי שביתת הרופאים האחרונה, הם ויתרו מרצון על הזכות לשבות למשך 10 שנים תמורת הבטחה כי תוקם ועדה ציבורית לבחינת המערכת ותיקונה. מכיוון שמסקנות ועדת אמוראי לא יושמו אלא נותרו כאבן שאין לה הופכין (כמו מסקנות של עוד כמה ועדות ציבוריות אצלנו…), פנו לבוררות כפי שסוכם שייעשה במקרה של אי-הסכמה. הבוררות נסחבה, הוגבלה לנושא שכר הרופאים בלבד (ולא מצב המערכת בכלל), ותוספת השכר של 24%, בשלוש פעימות, הושלמה אך לפני חודשים מעטים. את כל זה ועוד מזכיר לנו ד”ר אסי סיקורל.

המשך…

Read Full Post »

נוהל חדש, מהפכני וראשון מסוגו בעולם, יתן קדימות בתור להשתלת איברים למי שחתמו על כרטיס אדי. לכאורה הגיוני וצודק. אבל במבט מעמיק יותר, יש בו קושי אתי רציני.

שאלות של צדק חלוקתי עולות תמיד בנסיבות של מחסור. בנסיבות של שפע המספיק לכולם לא עולות שאלות של חלוקה ותעדוף. כולם מקבלים. קביעת סדר עדיפויות בטיפול רפואי שעה שיש מחסור (בין במשאבים, בין בכוח אדם), צריך להתבסס על עיקרון אחד בלבד: הצורך הרפואי. לא קשרים ולא קרבה; לא ממון; ודאי שלא מוצא.

המשך…

Read Full Post »

הרופא כאל: על הסכנה שבהאללת רופאינו / הדרך שהלכו בה פחות: לזכרה של עדנה אולמן-מרגלית / פייס 2 פייס: את מי לאשר בפייסבוק / תגובה של ד”ר צבי צמרת / והודעה מינהלתית

המשך…

Read Full Post »

הקשרים המסחריים בין רופאים לחברות התרופות מהווים אולי את הבעיה החריפה ביותר באתיקה הרפואית. נקודת התורפה הזאת עולה סוף סוף לדיון קצת יותר רחב מזה המתקיים במעגלים הפנימיים של יודעי הדבר. בטיוטת חוק ההסדרים, כלולה הצעת חוק של האוצר המחייבת דיווח על כל העברת כספים מחברות תרופות וגורמים מסחריים לגופים רפואיים ולרופאים חוקרים. הנהלת משרד הבריאות, יש לציין, תומכת בהצעה.

 כבר היום השני ברציפות שהידיעה הראשית של הארץ עוסקת ב”חוק השקיפות” ובסוגיות הסובבות אותו. אתמול דווח על התנגדות הרופאים לחוק ועל כך שהלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית חשפה באופן וולונטרי את סכומי הכסף שקיבלה ההסתדרות ב-2009 מחברות תרופות וגורמים מסחריים, בניסיון למנוע התערבות חקיקתית המפלה, לדעתה, את הרופאים לרעה לעומת מגזרים אחרים. היום – שמבקר המדינה בודק העברות כספים מחברות התרופות לבתי חולים.

המשך…

Read Full Post »

לידיעה הזאת – על אשה שמתה מוות קליני כתוצאה מתסחיף מי שפיר ושבה לחיים לאחר החייאה בת שעתיים – היתה, כך מתברר מהתגובות, גרסה מקורית. מגיבים רבים התייחסו לנקודה מסוימת בדברי בן-זוגה של האשה, שייחס את מאמצי-העל של הרופאים להצילה גם לתכונות פיסיות מסוימות שלה. התגובות הנזעמות/מזועזעות הביאו כנראה את ynet להפעיל את מספרי הצנזור בפליק פלאק לאחור. אבל למרות שיתכן שלפנינו (סו"ס!) סיבה רפואית לכך שגברים מעדיפים בלונדיניות (מצילים להם אותן ממוות קליני), אני רוצה להתייחס לעניין אחר שעולה מהסיפור הזה. לדברי בן-הזוג (אלה ש-ynet השאירו בינתיים), סיפר לו הרופא "שעל פי הספרות הרפואית הם לא היו צריכים בכלל להילחם על חייה, בשל הסיכויים הנמוכים". אחר-כך באות ההשערות מדוע הם בכל זאת נאבקו, שלא ברור עד כמה הן אכן נאמרו על-ידי הרופא ועד כמה הן מהוות פרשנות של בן-הזוג הנרגש.

אבל מה בכל-זאת ההסבר לכך שצוות רפואי נאבק על חייה של חולה הרבה מעבר לפרוטוקול הרגיל, הקובע כמה זמן מבצעים החייאה במקרים כאלה ומתי אין בה טעם? מי ומי בקטגוריית בני-המזל? ראשי ממשלות? קרובים ומקורבים? או שמדובר פשוט ברופא תורן עקשן ובמזל ליפול דווקא למשמרת שלו?
והשאלה המציקה באמת: כמה כאלו שוויתרו עליהם כי כך אומר הפרוטוקול יכולים היו עדיין להיות בינינו, לעבוד, ליצור, ליהנות מבילוי עם המשפחה והחברים, לרדת על אבטיח אחרי הים, בקיצור – לחיות?

פרוטוקולים רפואיים הם דבר חיוני. אי-אפשר שבכל מקרה ומקרה יחליטו אד-הוק. המשאבים – גם החומריים וגם משאבי הזמן של הצוות הרפואי – מוגבלים. אז מסתמכים על הניסיון המצטבר ועל הסתברויות (שכמעט תמיד – וזה חשוב – מוצגות לנו, ההדיוטות, כוודאויות). אבל המקרים החריגים האלה שופכים אלומת אור מרוכזת על הבעייתיות שבפרוטוקולים. הכללות הן אולי דבר הכרחי, אבל חיוני לשאול מהם הקריטריונים להן ולא פחות מכך לחריגות מהן. ההכרעות שבהן מדובר הן הכרעות טרגיות. הדיון אודותיהן צריך להתקיים באור. לא פחות מהביסוס להן, מגיע לנו לדעת מתי מחליט הצוות הרפואי לחרוג מהן ולמה.

עוד בנושא: ואם זה לא היה ראש הממשלה

ומלבד זאת, יש לעצור את רצח העם בדארפור

Read Full Post »

אחד המאמרים המקוממים ביותר שקראתי בזמן האחרון הוא מאמרו של פרופ' יואל דונחין "יש רופא במטוס?" שפורסם לפני שבועות אחדים במדור הבריאות של הארץ. המאמר מספר על התופעה שבה רופאים מתחמקים מבקשה לסיוע לנוסעים שחשים ברע בעת טיסה. חלקית מחשש לתביעה בגין טיפול שלא עלה יפה; חלקית משום שלעתים למרות תואר הד"ר שלהם הם אינם עוסקים בטיפול בחולים באופן סדיר; ולכך יש להוסיף שלעתים סתם מטעמי חוסר חשק. הטעם האחרון, שדונחין לא מונה מפורשות, לא בא לי בהפתעה מוחלטת. כבר לפני שנים רבות שמעתי, בתדהמה, אחות (פעם קראו לזה "אחות רחמניה") מספרת שכשהיא יוצאת לתיאטרון ושואלים אם יש רופא או אחות בקהל כי מישהו מרגיש ברע – היא לא תקום; כי עכשיו היא לא בתפקיד והיא "באה ליהנות". תכף נגיע לעניין התפקיד ולא להיות בתפקיד משבחרת במקצוע הרפואה. המשך…

Read Full Post »

הוא חוזר (מה זאת אומרת מי?) / מסע צלב והקושי להרפות / טדי מלך ירושלים / קופי, ולא לטובה

הוא חוזר

ברק חוזר. זהו. אפשר לשחרר את הנשימה שהיתה עצורה כל-כך הרבה זמן. זה עושה טוב, לא? להשתחרר מהמתח הזה. האוויר העיקרי שיוצא, האמת, הוא מהבלון. אבל למה לא, אם נתניהו יכול גם הוא יכול. יש הרבה משותף בין השניים האלה. כל-כך הרבה, שלעיתים את מהרהרת אם זה משהו שמלמדים שם ב"יחידה"; או אולי ההיפך, שמי שיש לו את זה מגיע לשם. שניהם, בכל אופן, השחיתו כל חלקה טובה במדינה ומיד כשנודע הפסדם הודיעו על הסתלקותם, משאירים לאחרים את עבודת הניקיון: לאסוף את השברים של המדינה שריסקו ולשקם את המפלגה שפוררו. לא חלילה כביטוי לנטילת אחריות על ההפסד ופינוי המקום לאדם ראוי יותר. רק בינתיים. כדי שיוכלו קצת "לעשות לביתם" בזכות השם שעשו לעצמם על-חשבוננו. אחר-כך, כשיתאים להם, הם יחזרו. כך הודיעו מראש. נו, גם קיום הבטחות זה משהו. שניהם גם הבטיחו כי למדו משגיאותיהם. בהבטחה הזאת אני נוטה יותר לפקפק, אם יורשה לי.
אבל אולי יותר מכול אני לא סולחת לברק על שקילקל לי את ברכת המזון. מאז הבליץ שלו בפוליטיקה אני לא יכולה להגיע ל"ה' עוז לעמו יתן ה' יברך את עמו בשלום" בלי שאזכר בנאום הקיסרות שלו בכיכר מלכי ישראל, כשמלכיאור דחף לו את השורות האלו לדקלום.

מסע צלב

אני רוחשת הערכה רבה לאנשים העומדים על שלהם ונאבקים מאבקים עקרוניים. עוד יותר כך כשמדובר במאבקים מול בעלי סמכות. עוד יותר כך במאבקים מול רופאים המנצלים את מעמדם לרעה או מפירים את האתיקה הרפואית שהם מחויבים לה. משום שכולנו ניזקק לרופאים, ולא קל לעמוד על שלנו מול הסמכות המקצועית שלהם ומול החשש שמא האסרטיביות שלנו כלפיהם תזיק לנו או לאהובינו. אבל הכתבה הארכנית במוסף הארץ על מאבקם של האחים פוקס בפרופ' קרמר הריחה לי רע. הריחה לי ממסע צלב שנועד יותר להשפיל את הרופא מאשר לתרום במשהו למודעות של רופאים לזכויות החולים. הריחה לי מעו"ד אמריקני שמנסה ללמד את הנייטיבס כאן את העקרונות של התנהלות הפרקטיקה הרפואית במחוז החפץ ארה"ב, שהיתה כבר מזמן למשפטית: העו"ד שלי יהיה בקשר עם העו"ד שלך.

זכותה של החולה לחוות-דעת נוספת צריכה להיות בלתי-מעורערת. זהו ביטוי לאוטונומיה שלה לבחור בטיפול הטוב ביותר עבורה, שצריך להיות האינטרס המרכזי של כל המעורבים. הדרת-כבודו של הרופא או האגו שלו לא יכולים בשום פנים להאפיל על חובתו לאפשר זאת ללא התניות, סחטנות או נקמנות. אם זה מה שעשה פרופ' קרמר – יש להוקיע זאת ולטפל בכך. וקיימים לשם כך המנגנונים המתאימים. אני תוהה, עם זאת, היכן היו בני משפחת פוקס בזמן אמת, כאשר אמם נזקקה לתמיכה. כנראה בחו"ל. שניים מהם מתגוררים שם והשלישי מדלג לשם הרבה במסגרת עיסוקו. קשה מאד להשלים עם מותו ממחלה של אדם קרוב. לפעמים קל לנתב את רגשות הכאב והזעם, וגם אולי את יסורי-המצפון על-כך שלא ליווינו אותו בתקופתו הקשה, כלפי גורמים אחרים, לעיתים קרובות הגורמים המטפלים. הקושי להרפות מן השאלות המציקות, מן התחושה המטרידה כל-כך אולי החמצנו משהו, שמא יכול היה להיות אחרת – מוכר לכל מי שליווה אדם אהוב למותו. אבל לפעמים צריך לדעת פשוט להרפות. to let go. מי שלא מצליח בכך נידון לסבל איום נוסף על סבל הפרידה לנצח. נדמה לי שגם בפרספקטיבה האפשרית הזאת צריך לקרוא את ה"סיפור" הזה. סיפור שאולי את השאלה העיקרית שצריכה להישאל לגביו יש להפנות לעורך שאישר את הכתבה המגובבת הזאת, והיא מה מצא בה שראוי לפרסום?
והערת סוגריים לאחים פוקס: קשרים עם אולמרט מעולם לא היו דבר להתגאות בו. פחות מכול עכשיו. לכתב את אולמרט על התכתובת שלכם עם הרופא משמע לומר לו "דע לך שיש לנו חבר פוליטיקאי בעל קשרים". וזה כבר לא מריח, זה כבר מסריח.

טדי מלך ירושלים

לא נעים, אבל הפגישה היחידה שלי עם טדי קולק ארעה לפני כמה שנים, כשסעדנו באותו זמן (לא על אותו שולחן, let me make it clear) במשכנות שאננים בירושלים. טדי שלף סיגר והתחיל לעשן. ביקשתי מהמלצר לבקש ממנו להפסיק או לצאת עם הסיגר החוצה. במסעדה הזאת הקפידו על החוק ומי שרצה לעשן יצא החוצה, למרות הקור הירושלמי. לטדי אי-אפשר להעיר – זאת היה רוח תשובתו של המלצר. אי-אפשר? טוב, ניגשתי לעשות זאת בעצמי. טדי התווכח אִתי שאין שום חוק שאוסר על עישון במסעדות. אפשר לייחס זאת לגיל. לי נראה שזה קשור הרבה יותר לאישיות, ולצפצוף הארוך שמצפצפים עלינו מי שחושבים שהמלכנו אותם עלינו, ולתמיד.

קופי, ולא לטובה

קופי אנאן סיים את תפקידו. זה היה "ההספד העתידי" שכתב עליו בספטמבר 2004 ניקולס קריסטוף בניו-יורק טיימס: "כפי שהדברים נראים היום, כאשר ימות [אנאן], יתחילו דברי ההספד כך: 'קופי אנאן, מזכ"ל האו"ם לשעבר, שבנקודות שונות בקריירה שלו היה אחראי לכישלון לעצור רצח-עם, קודם ברואנדה ואחר-כך בסודאן, מת היום'".

עינוגי גמילה

שבוע בלי עיתון. אני מרגישה מצוין, תודה. רק מודעות האבל חסרות באינטרנט.

על חלקו הראשון של השבוע שאלתי ארבע קושיות

Read Full Post »

"הָבָה-לִּי בָנִים, וְאִם-אַיִן מֵתָה אָנֹכִי" (בראשית ל', א')

כתבתה של ורד ברזילי-לוי במוסף הארץ, על פרוייקט הפריון הישראלי (חלק 1, חלק 2), היא כתבה חשובה בעיקר בשל האופן שבו היא חושפת את עמדותיהם (או שמא היעדר עמדותיהם) של גינקולוגים בכירים, שאין להם אלוהים בדרכם להביא עוד ילד לעולם.
אני מסייגת את דברי, שכן מנסיוני יתכן מאד שהכתבה איננה מדייקת בדברים שהיא מביאה, אפילו שהיא עושה זאת תחת מרכאות של ציטוט ישיר. אלא שהדברים המובאים בה חורגים מכלל הציטוט. הם משקפים נטיה רחבה בקרב החברה הישראלית, הרואה בהבאת ילדים לעולם את חזות הכל, יהיה המחיר אשר יהיה מבחינת בריאותן של הנשים ומבחינת היחס לאנשים הבוחרים שלא להביא ילדים לעולם, המתויגים, בפשטות, כמופרעים. בחסות ההשקפה הזאת עושים הגינקולוגים קוּפּה יפה, המוסווית בנימוקים צדקניים שהם רק מסייעים לזוגות האומללים. סיוע הכולל נסיעה לארצות שבהן מוֹכרות נשים במצוקה את ביציותיהן כדי שנשות ישראל שעברו את הגיל או אינן מצליחות להרות מטעמים אחרים יוכלו לעשות כן. הזוגות הללו אינם תמיד חשוכי ילדים. לפחות במקרה אחד המתואר בכתבה, מדובר בזוג שלו חמישה ילדים (משני הצדדים) מנישואים קודמים, כשהאשה תהיה בקרוב סבתא.

את מה מממן סל התרופות

למרות שההגדרה המקובלת בעולם לאי-פוריות היא אי-הצלחה להיכנס להריון לאחר שנה, ממליץ פרופ' משיח לנשים מתחת לגיל שלושים(!) לא לחכות יותר מחצי שנה של אי-כניסה להריון לפני שהן מתחילות בטיפולי הפריה ולנשים מעל גיל זה – לא יותר משלושה חודשים. מדברי הרופאים עולה שאחת הסיבות לפרוטוקול הזה היא שאם הם לא ימליצו על כך – יעברו הנשים לרופא אחר. טובת האשה או שיקולי פרנסה? אין ספק שסיבה נוספת ליד הקלה על טיפולי הפוריות (3,400 טיפולים בשנה לכל מיליון נפשות לעומת 500 בבריטניה, למשל), היא העובדה שהם ניתנים חינם על-ידי המערכת הציבורית, ללא הגבלה, עד לידת שני ילדים או גיל 45 של האשה. אשה בת פחות מ-30 תקבל לאחר חצי שנה טיפולים יקרים מאד כדי להביא לתוצאה שעל-פי המחקרים יש כ-90% שהיא תושג אחרי שנה נוספת של ניסיונות להרות. באותו זמן מתים אנשים בישראל מפני שסל התרופות איננו מכסה תרופות מצילות חיים. אולי בגלל זה מגדיר פרופ' משיח אי-יכולת להרות כ"מחלה אנושה לא פחות מסרטן". כדאי אולי להזכיר למשיח שמסרטן מתים. ושגם טיפולי ההפריה מסכנים את הבריאות.

רופאים נטולי עמדה

הרופאים בכתבה, לשיטתם, רק מסייעים לנשים המסכנות שמוכנות לעשות הכל כדי להביא ילדים לעולם. דומה כי הם שכחו מזמן שהמקצוע שלהם איננו איזה מתן שירות טכני מנותק מכל מחויבות למצפון הרפואי. להגנתם הם אומרים כי הם אינם משחקים את אלוהים; אם כי כפי שהכתבת מזכירה להם בצדק, דווקא טיפולי ההפריה מביאים אותם די קרוב לתפקיד של אלוהים. "העמדה שלי לא רלוונטית. אני נטול עמדה", אומר פרופ' משיח. בעיניו, ילד שלא נולד משול לילד שנהרג. הוא גם חושב ש"מתוך כל עשר נשים שבחרו לא להביא ילדים, תשע הן מעוּותות, נרקיסיסטיות, אנוכיות בצורה קיצונית, משהו לא תקין אצלן". הכתבת לא נראית לו כזאת ולכן היא, ככל הנראה, האחת מתוך העשר. אבל בכל מקרה הוא מוודא שמספר הטלפון שלו אצלה, למקרה שתתחרט.

תשוקה נטולת רסן

במאמר מלפני 9 שנים, שפורסם בתגובה להצעת חוק הפונדקאות, כתבתי כי "החברה הישראלית מקדשת את ערכי המשפחה ורואה ברצון לילד רצון נעלה, המביס כמעט כל אינטרס נגדי. 'הבה לי בנים ואם אין – מתה אנוכי', אומרת רחל ליעקב, בפסוק המצוטט בדעת המיעוט בפסק הדין בבג"ץ נחמני. ההתייחסות לחוסר היכולת להביא ילדים לעולם כאל מוות והשוואת העקרות למחלה ממארת, אינן נדירות בקרב הנשים שנלחמות על זכותן להביא ילד לעולם. האינטרס האנושי להביא ילדים לעולם צריך אכן לקבל תמיכה וכבוד ראויים. אך לא בלתי מוגבלים (…) מצוקתם של חשוכי הילדים מובנת. אפשר למצות את הרצון לילדים בדרכים אחרות. ואם לא, יש להבין כי גם כשמדובר באינטרס אנושי נעלה, מוטלות מגבלות על אופני מימושו."

כמו בעניין הפונדקאות, גם בעניין טיפולי ההפריה השאלה איננה נשגבותה של המטרה אלא סימון הגבולות שיוטלו על הדרך למימושה. גבולות גם במונחים כספיים, אבל לא פחות מכך ברסנים מוסריים שכל פרקטיקה בחברה צריכה להיות כפופה להם. רסנים כאלו, בהכרח, יעלו את שאלת הפטרנליזם של רופאים ביחס לבחירתן של הפציינטיות שלהן. היעדרם של רסנים כאלו, מצד שני, הופכים רופאים לטכנוקרטים נטולי כל עמדה ביחס לפרוצדורות שהם משתמשים בהן, טכנאים העומדים לשירות כל גחמה, יהיה מחירה האנושי והמוסרי אשר יהיה. כדאי לזכור ולהזכיר לרופאים האלו שהמקצוע שלהם עוסק בהצלת חיים ובשיפור איכותם הבריאותית של החיים. לא כל בחירה של אנשים שייכת לקטגוריה הזאת. אי-יכולת להביא ילדים לעולם איננה מחלה ממארת, ובחירה שונה של (א)נשים, לא-נורמטיבית ככל שתהיה בחברה, עדיין לא צריכה לקבל תארים הלקוחים מעולם הפתולוגיה של רפואת הנפש.

Read Full Post »